Perjalanan laparoskopi, yang kini telah mencapai sayatan tunggal dan pembedahan robotik, dimulai dengan pencarian kami untuk menemukan cara mengurangi morbiditas pembedahan. 1 Sejak langkah pertama ini diambil, pembedahan ginekologi menggunakan teknik invasif minimal terus berubah dengan cepat. Dengan desain terkomputerisasi dan fitur keselamatan yang dikontrol microchip, ahli bedah laparoskopi bergantung pada peralatan dan perlu memahami fungsi elektromekanis instrumen. Dalam lingkungan yang selalu berubah ini, memahami sifat-sifat instrumen bedah yang biasa digunakan sangatlah penting. Peralatan penting untuk setiap prosedur laparoskopi meliputi: endoskop, kamera, sumber cahaya, monitor video, inflator, trocar, dan instrumen bedah. Namun, ada banyak variasi dari masing-masing.
Sekali pakai atau dapat digunakan kembali?
Efektivitas biaya instrumen sekali pakai versus instrumen yang dapat digunakan kembali adalah topik perdebatan. Pemilihan instrumen bersifat multifaktorial dan bergantung pada fungsionalitas, keandalan, dan biaya. Oleh karena itu, dalam sebagian besar prosedur laparoskopi, kombinasi instrumen sekali pakai dan dapat digunakan kembali digunakan. Trokar dan gunting sekali pakai biasanya digunakan, sedangkan instrumen yang dapat digunakan kembali dapat berupa penggenggam, spatula/kait koagulasi, dan penggerak jarum. Instrumen laparoskopi yang umum digunakan dijelaskan di bawah ini.
manipulator rahim
Ini memungkinkan posisi rahim dan memperbesar ruang operasi. Ada beberapa manipulator uterus yang dapat dipilih - HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi, dan Clearview® (Endopath). Ada yang dapat digunakan kembali dan ada pula yang sekali pakai. Sebagian besar datang dengan saluran untuk melakukan pipa warna; namun, beberapa (seperti Hulka tenaculum dan Pelosi) tidak memiliki saluran ini. Dengan 210˚, Clearview memiliki jangkauan gerak terbesar di bidang depan-ke-belakang. Sumbu tenaculum Hulka, Spackman, dan Cohen lurus, yang menghalangi jangkauan geraknya dan membatasi penggunaannya dalam prosedur laparoskopi tingkat lanjut. 2
Gambar 1. Lengan atau kerah trocar dengan tekstur berbeda.
Jarum Veress
Ini adalah jarum yang dirancang khusus dengan jarum dalam yang tumpul dan bermuatan pegas serta jarum luar yang tajam untuk mencapai pneumoperitoneum saat melakukan laparoskopi tertutup. Ini tersedia dalam bentuk sekali pakai dan dapat digunakan kembali dengan panjang 12cm atau 15cm.
Sebagian besar cedera dalam prosedur invasif minimal berhubungan dengan insersi port primer, menyebabkan perdebatan yang belum terselesaikan tentang manfaat berbagai teknik akses (terbuka, tertutup, atau akses langsung). Tidak ada bukti bahwa teknik tunggal mana pun lebih baik dalam mencegah komplikasi vaskular atau viseral mayor, meskipun akses tertutup memiliki risiko kegagalan yang lebih tinggi. Tinjauan Cochrane baru-baru ini menyimpulkan bahwa akses langsung ke pembuluh darah memiliki risiko cedera yang lebih rendah dibandingkan dengan penggunaan jarum Veress. 3
Trocar / Kanula
Ini digunakan untuk membuat saluran kecil melalui dinding perut dan tersedia dalam berbagai tekstur (lihat Gambar 1). Trocar sekali pakai dan dapat digunakan kembali tersedia dalam berbagai ukuran dan berbagi bagian umum berikut:
Ujung yang tajam memotong jalur akses melalui dinding perut, sedangkan ujung yang tumpul menarik jaringan terpisah untuk mendapatkan akses ke rongga peritoneum.
Lengan: adalah saluran kerja. Selongsong atau kerah trocar dapat diberi tekstur pada permukaan luar trocar untuk membantu mengamankannya ke dinding perut. Beberapa memiliki balon tiup internal dan cincin plastik / karet di ujungnya untuk memberikan fiksasi.
Katup: Sistem katup yang berbeda mencegah kebocoran trocar dan memungkinkan penyisipan instrumen.
Port Samping: Banyak trocar memiliki port samping yang dapat digunakan untuk inflasi atau pembuangan.
Laparoskopi
Teleskop yang digunakan dalam laparoskopi bervariasi dalam ukuran dari 2mm hingga 12mm. Ukuran 10mm adalah ukuran yang paling umum digunakan dalam ginekologi. Seperti histeroskop, laparoskop dapat dilihat dari 0˚, 30˚, atau 45˚. Dalam rentang juling, garis pandang diarahkan menjauhi lampiran sumber cahaya. Teleskop 0˚ memberikan pandangan anterior yang sesuai dengan pendekatan alami dan lebih disukai oleh sebagian besar ginekolog. Ini berguna jika pembantu yang kurang berpengalaman tersedia. Teleskop putar 30˚ untuk memperluas bidang pandang, bagus untuk situasi kompleks. Endoskopi 45˚ berguna dalam laparoskopi sayatan tunggal tetapi jarang. Setiap laparoskop memiliki nomor terukir pada lensa mata yang menunjukkan sudut pandang.
Gambar 2. Serangkaian gripper.
Ukuran instrumen
Diameter instrumen laparoskopi yang paling umum adalah 5 mm, tetapi berkisar dari 2-12 mm. Poros instrumen dengan diameter lebih sempit (kurang dari 5mm) kurang kaku dan karenanya lebih fleksibel dan tidak rapuh dibandingkan versi yang lebih lebar. Panjang instrumen standar berkisar dari 34-37 cm. Untuk pasien obesitas atau laparoskopi satu tempat, instrumen sepanjang 45 cm berguna.
peralatan non-energi
Sebagian besar instrumen laparoskopi hanya menawarkan empat derajat kebebasan bergerak: masuk/keluar, atas/bawah, kiri/kanan, dan rotasi. Selain itu, perangkat tertentu yang disebut instrumen artikulasi/rotasi menawarkan sudut pada ujungnya, yang sangat berguna untuk triangulasi saat melakukan laparoskopi sayatan tunggal. 4
Grippers dan gunting biasanya memiliki selubung berinsulasi, perangkat kerja pusat, pegangan dan kemampuan untuk memutar ujung kerja.
Pegangan lingkaran mirip dengan pegangan lingkaran tradisional pada sebagian besar pemegang jarum yang digunakan dalam operasi terbuka. Mereka bisa sejajar atau pada sudut 90 derajat ke sumbu kerja. Beberapa pegangan berada di antara:
Pegangan pistol memungkinkan integrasi berbagai fungsi; Dan
Pegangan koaksial ada di sumbu instrumen.
Pegangannya memiliki berbagai jenis ratchet yang menyediakan mekanisme penguncian.
Gunting dengan ujung melengkung yang mirip dengan Metzenbaum biasanya digunakan. Kebanyakan gunting endoskopik juga dapat dilampirkan ke perangkat bedah-elektro. Gunting diproduksi dengan berbagai tip.
Rahang penggenggam (lihat Gambar 2) dapat berupa kerja tunggal (satu rahang tetap dan satu rahang artikulasi) atau kerja ganda (kedua rahang mengartikulasikan). Rahang aksi tunggal menutup dengan kekuatan yang lebih besar, ideal untuk instrumen seperti penggerak jarum. Tindakan ganda membuka rahang lebih lebar sehingga lebih cocok sebagai alat pembedahan. Ada banyak varian gripper, dengan sifat permukaan yang berbeda di bagian dalam rahang, bergantung pada tujuan penggunaan:
Trauma: Bergerigi dalam atau runcing untuk cengkeraman yang kuat.
Non-traumatis: bergerigi halus untuk penanganan yang lembut.
Demikian pula, tenacula laparoskopi juga tersedia dengan rahang bergigi tunggal dan ganda.
Ada beberapa jenis driver jarum yang tersedia, dan pilihannya sangat tergantung pada preferensi ahli bedah. Rahang bawah melengkung atau lurus. Mereka biasanya memiliki permukaan mencengkeram datar atau bergerigi halus yang memungkinkan mereka untuk memegang jarum dari segala arah. Pemegang jarum tertentu (disebut self-reset) memiliki lekukan berbentuk kubah di rahang yang secara otomatis mengarahkan jarum dalam orientasi vertikal, membuatnya lebih mudah untuk memegang jarum. Namun, lekukan dapat mempersulit jika jarum harus dimuat pada sudut miring. Seperti disebutkan sebelumnya, driver jarum juga tersedia dalam berbagai jenis pegangan (misalnya pegangan jari, pegangan telapak tangan, pegangan pistol).
Sekrup fibroid berbentuk probe dengan ujung pembuka botol. Mereka sering digunakan selama miomektomi.
Irigator hisap adalah perangkat serbaguna. Sebagian besar menggunakan katup tanduk, tetapi beberapa menggunakan katup geser. Sistem irigasi dapat ditenagai oleh berbagai mekanisme, termasuk kantong tekanan atau pompa. Omentum, tuba falopi, atau usus dapat diaspirasi oleh suction probe, dan jaringan yang menempel harus dilonggarkan dengan hati-hati dan lembut.
Jarum aspirasi adalah jarum pengukur 16/22 yang digunakan untuk menyedot dan menyuntikkan cairan.
Ada dua jenis simpul untuk dipilih: tertutup dan terbuka. Keduanya memiliki pro dan kontra.
perangkat energi
Sumber energi termasuk peralatan monopolar, bipolar, bipolar lanjutan, harmonik, penggabungan dan penghancur. Perangkat monopolar biasanya digunakan untuk menginsisi manset vagina selama ablasi endometriosis dan histerektomi laparoskopi. Berbagai jenis pengait dan spatula monopolar dapat digunakan, dan sebagian besar gunting memiliki sambungan untuk memasang kabel monopolar.
Perangkat bipolar berisi bentuk gelombang arus listrik yang terus menerus di antara rahang, sehingga mengurangi kemungkinan kerusakan pada jaringan yang berdekatan. Mereka mencapai penyegelan jaringan dan hemostasis melalui koagulasi termal, meskipun mereka tidak memiliki kemampuan memotong. Perangkat bipolar klasik adalah penjepit bipolar Kleppinger. Sekarang ada beberapa jenis perangkat bipolar, banyak di antaranya adalah bentuk penggenggam. 5
Pengembangan bedah perangkat energi, terutama dengan kemampuan bipolar tingkat lanjut, telah menjadi pusat pertumbuhan eksponensial bedah laparoskopi. Bagian dari semakin populernya perangkat ini adalah fakta bahwa perangkat ini kadang-kadang digunakan dalam operasi terbuka dan bahkan operasi vagina. 6
Perangkat bipolar seperti LigaSure™, Gyrus PKS™, dan EnSeal® menyediakan hemostasis dalam pembuluh hingga 7mm. Mereka memberikan tegangan rendah, memiliki umpan balik berbasis impedansi untuk mengubah energi yang dikirim, dan mengatur suhu jaringan di bawah 100 derajat. Energi bipolar yang dihasilkan mengubah sifat kolagen dan elastin di dinding pembuluh darah. Jaringan terdenaturasi, oposisi jaringan, dan tekanan menutup dinding pembuluh dalam proses yang disebut koagulasi persimpangan. Perangkat ini mengurangi penyebaran panas, hangus, dan lengket dibandingkan dengan instrumen bipolar konvensional. Namun, beberapa perangkat ini memerlukan peralatan bedah listrik khusus dan mahal. 7
LigaSure (Covidien) menyediakan bentuk gelombang bipolar berkelanjutan dengan mekanisme pemotongan terintegrasi. GyrusPK (Gyrus ACMI) memberikan bentuk gelombang bipolar berdenyut yang memungkinkan pendinginan ujung jaringan dan perangkat selama fase mati energi, tetapi tidak memiliki kemampuan pemotongan. Enseal (Ethicon) memiliki partikel konduktif berukuran nano yang menyalurkan energi dan mengontrol suhu di antara rahang. Seperti LigaSure, alat ini multifungsi dengan I-Blade™ untuk memotong jaringan yang tersegel.
Perangkat harmonik memiliki kristal piezoelektrik di telepon yang mengubah energi listrik menjadi energi ultrasonik. Energi ini dikirimkan ke bilah yang dapat digerakkan di ujung instrumen, menyebabkannya bergetar pada frekuensi 55,000 Hz. Ujung perangkat dipotong secara mekanis dengan beberapa derajat koagulasi termal kolateral untuk hemostasis. Tidak ada arus aktif di jaringan. Perangkat harmonik memiliki keuntungan lebih dingin (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
